« C'est un copout » : pourquoi les payeurs ne devraient pas dire la valeur

Les soins basés sur la valeur dans la thérapie de l'autisme n'existent pas de manière significative.

Plusieurs défis de l'industrie créent un besoin urgent d'innovation dans les modèles de paiement. La stagnation des taux de rémunération à l'acte et les pressions sur la main-d'œuvre sont au premier plan de ces problèmes. Les défis courants en matière de soins fondés sur la valeur, comme le suivi et la quantification de la valeur, ont également entravé de nombreuses conversations. Pourtant, ce type d'innovation est possible et nécessaire aujourd'hui, ont déclaré les responsables de la thérapie de l'autisme à Behavioral Health Business.

"Je ne pense pas qu'il soit juste qu'un plan dise:" Hé, nous ne pouvons pas faire cela parce que personne ne peut s'entendre sur les résultats à mesurer "", a déclaré Neil Hattangadi, PDG de Cortica, à BHB. "Pour être franc, c'est une échappatoire."

Le segment de la thérapie de l'autisme et ses partenaires payeurs en savent assez pour établir les résultats nécessaires pour des soins basés sur la valeur, a-t-il ajouté.

"Je ne pense pas qu'il soit approprié, juste ou rationnel de dire qu'il y a un désaccord sur ce qui constitue la qualité et, par conséquent, nous ne pouvons pas proposer des soins basés sur les résultats", a déclaré Hattangadi. "Cette pensée est de la paresse de la part des plans de santé."

Cortica, basée à San Diego, en Californie, a développé une batterie d'évaluations standardisées et de mesures de processus à utiliser comme base pour les arrangements de soins basés sur la valeur. Et les payeurs y sont allés. Par exemple, le plan de santé de Cortica et du Massachusetts Point32Health a annoncé un tel arrangement en septembre 2022.

Le modèle commercial de Cortia diffère de la plupart des autres dans le domaine de la thérapie de l'autisme. Il offre un large éventail de spécialités pertinentes aux soins de l'autisme, y compris la psychiatrie et la gestion des médicaments, la gastro-entérologie et la pédiatrie du développement. Hattangadi affirme que ce modèle permet de véritables soins axés sur les valeurs et axés sur les résultats. D'autres modèles, souvent basés uniquement sur l'analyse comportementale appliquée (ABA), ne peuvent tout simplement pas fournir de soins holistiques.

"En tant que fournisseur ABA uniquement, vos mains sont liées ; il n'y a tout simplement aucun moyen d'offrir cette performance… avec 15 heures par semaine", a déclaré Hattangadi.

Le modèle de Cortica a été inspiré par l'International Consortium of Health Outcomes Measurement (ICHOM) et d'autres programmes de centres médicaux universitaires.

Ses évaluations proviennent d'algorithmes cliniques bien établis en neurologie et en pédiatrie du développement. Ils comprennent également les scores de bien-être, les scores nets des promoteurs, le programme d'évaluation et de placement des jalons du comportement verbal (VB-MAPP) et les échelles de comportement adaptatif de Vineland (VABS ou Vineland).

Fondamentalement, les soins fondés sur la valeur présentent un problème délicat pour les prestataires et les payeurs pour deux raisons. Premièrement, il est difficile de suivre les soins, d'évaluer la qualité et de lier le remboursement. Deuxièmement, développer et mettre en œuvre des modèles largement pertinents est également très difficile.

Des approches aussi globales que celle de Cortica peuvent sembler intimidantes. Mais rien de moins pourrait causer plus de problèmes pour le segment, selon Hattangadi.

Certains spécialistes de la santé comportementale suggèrent une approche par étapes pour développer des soins fondés sur les valeurs. Cela permettrait à l'industrie de se familiariser avec de nouveaux modèles et donnerait le temps d'adopter davantage la technologie qui suit et évalue les soins.

"Je ne pense pas que les mesures de processus soient du tout la bonne chose à faire", a déclaré Hattangadi. "Je pense qu'ils vont créer des incitations perverses."

Les mesures de processus pourraient inciter les prestataires de traitement de l'autisme à demander moins d'heures de traitement autorisées ou à transférer autant de soins que possible aux familles, a-t-il ajouté.

Pourtant, la santé comportementale dans son ensemble est à la traîne dans l'adoption de la technologie. Le suivi et l'évaluation des soins et des résultats nécessitent des dossiers de santé électroniques (DSE) et d'autres outils technologiques spécialement conçus. L'industrie de la santé comportementale est bien en deçà de l'utilisation du DSE dans d'autres spécialités de soins de santé.

Les organisations plus grandes et plus sophistiquées reconnaissent le besoin de ces outils. Cependant, il est davantage associé à l'augmentation de l'efficacité opérationnelle et de l'efficacité clinique.

Helen Mader, fondatrice et PDG de Behavior Frontiers, a déclaré à BHB que son organisation avait lancé son propre système de collecte de données sur les soins. Auparavant, l'entreprise suivait des mesures de processus telles que la rapidité des soins et les heures autorisées utilisées. Cela inclut les résultats des soins et les scores des évaluations standardisées, ainsi que le suivi de l'acquisition des compétences, des interventions et de l'utilisation des heures.

À partir de ces données, l'organisation basée à El Segundo, en Californie, constate une réduction de 60 % des comportements graves sur 11 mois de soins. Et après deux ans, les patients constatent une amélioration de 141 % des scores VB-MAPP.

"Ces informations sont le point de départ pour être suffisamment sophistiquées pour déterminer à partir de ces différentes mesures ce autour duquel nous devrions développer des soins basés sur la valeur", a déclaré Mader.

Mader dit que les payeurs doivent identifier ce qui est pertinent pour eux pour les modèles de soins basés sur la valeur. Cependant, elle soutient que les taux de rémunération à l'acte devraient s'améliorer avant la mise en œuvre sérieuse des soins fondés sur la valeur.

Sara Litvak a appelé à introduire un "intermédiaire" dans la conversation sur les soins basés sur la valeur. Son organisation, le Centre d'excellence en santé comportementale (BHCOE), cherche à remplir ce rôle. Litvak est le PDG de BHCOE, un organisme d'accréditation pour l'autisme, et le co-fondateur de l'Autism Investor Summit.

"Si vous voulez vous engager dans des soins basés sur la valeur, il doit y avoir [a] norme nationale de ce que sont les mesures", a déclaré Litvak. "Ce sera très difficile pour le payeur de rassembler ces mesures. Et ce sera très difficile pour le fournisseur de rassembler ces mesures."

Les payeurs peuvent développer des modèles ponctuels avec des organisations prestataires de premier plan. Magellan Healthcare, qui fait maintenant partie de Centene Corp. (NYSE : CNC), travaille avec Kyo Autism Therapy pour développer des normes de résultats pour l'autisme.

Mais ces modèles pourraient ne pas bien évoluer sur les réseaux, a déclaré Litvak. De plus, les prestataires peuvent ne pas être disposés à accepter les modèles de soins basés sur la valeur développés par les payeurs. Les préoccupations peuvent inclure la façon dont les fournisseurs comparent les autres ou la façon dont les modèles traitent l'utilisation et les coûts.

BHCOE a développé 10 mesures qui, à son avis, évaluent adéquatement la qualité des soins dans le domaine de l'autisme. Il n'a pas encore publié de détails sur ces mesures.

L'organisation a élaboré les normes par le biais de trois groupes de travail. Chacun a recueilli les commentaires des personnes autistes, des soignants des personnes autistes et des payeurs. Dans ce dernier groupe, BHCOE a inclus deux de ses partenaires payeurs : Centene et The Cigna Group (NYSE : CI).

En avril 2022, BHCOE a annoncé une collaboration avec Evernorth, l'entité de services du groupe Cigna. Un mois plus tard, il a fait une annonce similaire concernant sa collaboration avec Centene.

Litvak a cité l'espace de santé mentale ambulatoire comme exemple. Owl Insights Inc., basé à Portland, Oregon, sous la marque Owl, fournit des outils de mesure des résultats. Il a également compilé des données en temps réel pour les organisations afin de comparer l'impact de leurs soins.

"Je pense que c'est la clé", a déclaré Litvak.

La pression pour des taux de rémunération à l'acte plus élevés pourrait rapprocher l'industrie des soins basés sur la valeur. Les payeurs veulent voir une justification pour des taux plus élevés, a déclaré Melissa Reilly, directrice de la croissance chez Evernorth Behavioral Health, à BHB.

"Il y a beaucoup de pression dans la communauté pour que ces taux augmentent", a déclaré Reilly. "Je comprends l'inflation et tout ce qui se passe. Prendre soin des patients est très difficile. Nous voulons nous assurer qu'il y a justice et équité dans la bonne justification.

"Mais [les fournisseurs] doivent également être en mesure de prouver la valeur en échange de ces tarifs plus élevés."

Fournir des données sur les résultats suivies par la technologie aide les fournisseurs à faire cette justification, a déclaré Reilly. De plus, ces données reflètent la sophistication et la compétence d'un fournisseur.

Le manque de résultats standardisés est une préoccupation majeure, selon Reilly. Plus précisément, il y a un risque d'aller de l'avant sans un consensus clair de l'industrie.

"Je pense qu'il y a un peu de surestimation, peut-être dangereuse, dans l'industrie que tous ces groupes de prestataires sont vraiment prêts pour des soins basés sur la valeur", a déclaré Reilly.

La PDG de NeurAbilities Healthcare, Kathleen Stengel, a obtenu des taux plus élevés de la part des payeurs. Ces négociations se sont concentrées sur les résultats suivis par NeurAbilities Healthcare, a-t-elle déclaré à BHB.

L'entreprise, qui propose plusieurs spécialités de soins, a sécurisé quelques modèles de paiement alternatifs. Il s'agit de tarifs améliorés basés sur les performances de NeurAbilities Healthcare sur trois éléments : la rapidité des soins, l'utilisation des tarifs et les scores de satisfaction.

"Ce sont les trois que je peux les présenter aux payeurs qui leur tiennent à cœur, qui me tiennent à cœur et dans lesquels, en fin de compte, les familles trouvent de la valeur", a déclaré Stengel.

L'approche basée sur les données et le fait de parler de valeur ont modifié sa relation avec les payeurs. Maintenant, les payeurs se sentent comme "mes partenaires", a ajouté Stengel.

Stengel voit des liens entre le payeur qui maintient ou réduit les taux de traitement de l'autisme et ses préoccupations concernant les questions relatives à la qualité des soins. En outre, la stagnation des taux de rémunération à l'acte limite la viabilité et le potentiel économique du segment, a-t-elle déclaré.

"Là où vous voyez les taux baisser, ce sont les domaines où ils surpayent et sous-performent", a déclaré Stengel. "[Les payeurs] distribuent de l'argent bon après de l'argent mauvais, et [ils] n'ont rien en retour qui indique que les choses s'améliorent.

"Je pense que c'est la plus grande menace, si nous ne pouvons pas prouver ensemble en tant que domaine. … En tant que domaine, nous devons nous réunir et convenir que l'accès est important, puis passer à l'ensemble de données suivant. C'est le seul moyen de Avance."

Behaviour Frontiers, Centre d'excellence en santé comportementale, Cortica, Evernorth, NeurAbilities Healthcare

Chris Larson est journaliste pour Behavioral Health Business. Il est titulaire d'un baccalauréat en communication de l'Université Brigham Young et couvre le secteur des soins de santé depuis décembre 2016. Il est basé dans la région métropolitaine de Louisville. Lorsqu'il n'est pas au travail, il aime passer du temps avec sa femme et ses deux enfants, cuisiner/cuisiner et lire des romans de science-fiction et de fantasy.